信 用 卡 授 權 書 | 展祥旅行社有限公司 | |
| 本人因無法親自至展祥旅行社刷卡消費，特立此書同意以信用卡支付下列帳款 | ||
| 展祥行社商店代號： | ||
消費日期 | 年 月 日 ( 請填寫傳真授權書當日 ) | ||
持卡人資料 | |||
中文姓名 | 英文姓名 | ||
身分證字號 | |||
出生日期 | 西元 年 月 日 | ||
聯絡電話 | 住宅： 傳真： | ||
| 公司： 傳真： | |||
| 行動電話： | |||
聯絡住址 | |||
發卡銀行 | |
卡別 | □聯合 □VISA □MASTER □JCB □其他 |
信用卡卡號 | ___________‾‾___________‾‾___________‾‾___________ |
| 卡片背面末三碼： | |
效期 | 西元 年 月 至 西元 年 月 |
授權碼 | ( 請勿填寫 ) |
消費金額 | 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 ( 請以中文楷書書寫 ) |
消費項目 |
另支付同行旅客之旅費 | ||
| 旅客姓名 | 行程代號 | 金額 |
人數共__________位 | 此次消費總金額＄______________ | |
| 持卡人同意依照信用卡使用規定，一經使用或訂購產品，均應按照所示金額，付款予發卡銀行，確認無誤後請簽名回傳。 |
| 持卡人簽名 ( 請務必與信用卡上之簽名行式相同 ) |
| ╳______________________________ |
| ( 上述信用卡之內容經本人確認無誤，如有不實之處，願負所有相關法律責任 ) |
收據抬頭 | |
統一編號 | |
公司地址 | |
| 寄送地址 | □同公司地址 □其他： |
請填妥以上表格回傳至展祥旅行社 傳真：06-9211022
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