信 用 卡 授 權 書 | 展祥旅行社有限公司 | |
本人因無法親自至展祥旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付下列帳款 | ||
展祥行社商店代號: |
消費日期 | 年 月 日 ( 請填寫傳真授權書當日 ) | ||
持卡人資料 | |||
中文姓名 | 英文姓名 | ||
身分證字號 | |||
出生日期 | 西元 年 月 日 | ||
聯絡電話 | 住宅: 傳真: | ||
公司: 傳真: | |||
行動電話: | |||
聯絡住址 |
發卡銀行 | |
卡別 | □聯合 □VISA □MASTER □JCB □其他 |
信用卡卡號 | ___________‾‾___________‾‾___________‾‾___________ |
卡片背面末三碼: | |
效期 | 西元 年 月 至 西元 年 月 |
授權碼 | ( 請勿填寫 ) |
消費金額 | 拾 萬 仟 佰 拾 元 整 ( 請以中文楷書書寫 ) |
消費項目 |
另支付同行旅客之旅費 | ||
旅客姓名 | 行程代號 | 金額 |
人數共__________位 | 此次消費總金額$______________ |
持卡人同意依照信用卡使用規定,一經使用或訂購產品,均應按照所示金額,付款予發卡銀行,確認無誤後請簽名回傳。 |
持卡人簽名 ( 請務必與信用卡上之簽名行式相同 ) |
╳______________________________ |
( 上述信用卡之內容經本人確認無誤,如有不實之處,願負所有相關法律責任 ) |
收據抬頭 | |
統一編號 | |
公司地址 | |
寄送地址 | □同公司地址 □其他: |
請填妥以上表格回傳至展祥旅行社 傳真:06-9211022
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