信用卡授權書

 信 用 卡 授 權 書

展祥旅行社有限公司
TEL:06-9211958
FAX:
06-9211022

本人因無法親自至展祥旅行社刷卡消費,特立此書同意以信用卡支付下列帳款
展祥行社商店代號:

消費日期

                 年                  月                  日  ( 請填寫傳真授權書當日 )

持卡人資料

中文姓名


英文姓名


身分證字號


出生日期

  西元                            年              月              日

聯絡電話

  住宅:                                                   傳真:
  公司:                                                   傳真:
  行動電話

聯絡住址



發卡銀行


卡別

  聯合      □VISA      □MASTER      □JCB     □其他

信用卡卡號

   ___________‾‾___________‾‾___________‾‾___________
  卡片背面末三碼

效期

  西元              年              月   至    西元              年              月

授權碼

( 請勿填寫 )         

消費金額

            拾         萬         仟         佰         拾         元 整 ( 請以中文楷書書寫 )

消費項目


另支付同行旅客之旅費

旅客姓名

行程代號

金額






















人數共__________

此次消費總金額$______________ 

          持卡人同意依照信用卡使用規定一經使用或訂購產品均應按照所示金額付款予發卡銀行確認無誤後請簽名回傳
  持卡人簽名  ( 請務必與信用卡上之簽名行式相同 )
        ╳______________________________
       ( 上述信用卡之內容經本人確認無誤如有不實之處,願負所有相關法律責任 )

收據抬頭


統一編號


公司地址


寄送地址 同公司地址      □其他


  

請填妥以上表格回傳至展祥旅行社     傳真:06-9211022 

【 列 印 】【TOP】